ANEXO I
Solicitud de inclusión en el catálogo de artistas de la institución cultural “El Brocense” de la diputación provincial de Cáceres “Escenarios”.
D
atos artísticos:
N
ombre:
M
odalidad:
Danza:
Ballet Clásico
Ballet Clásico Español
Danza Contemporánea
Ballet Flamenco
Danza-Teatro
Otros:
Teatro:
Teatro Clásico
Teatro Contemporáneo
Teatro Infantil
Teatro de Marionetas
Teatro de Calle
Mimo
Humor
Recital poético
Otros:
Música:
Banda de Música
Canción Española
Cantautor
Canto Coral
Coro Rociero
Flamenco
Folk
Folklore Extremeño
Fusión
Jazz-Blues
Lírica
Música Celta
Música Clásica
Músicas del Mundo
Pop-Rock
Rumba Pop
Otros:
S
olicitud de:
Nuevo espectáculo o gira
Rectificación de datos
E
spectáculo u obra en cartel:
E
spectáculo-Obra (Descripción y Sinopsis)
C
aché con I.V.A. y sonido incluido:
E
xento de I.V.A.:
Sí
No
El equipo de luz y sonido va por cuenta del artista y debe estar incluido en el caché.
N
ecesidades técnicas:
T
oma de luz:
T
oma de sonido:
M
edidas Escenario:
C
amerino:
O
tras necesidades:
R
epresentante:
E
mpresa:
C
.I.F.:
P
ersona de contacto:
D
irección:
C
. Postal:
L
ocalidad:
P
rovincia:
T
eléfono:
M
óvil:
C
orreo electrónico:
P
ágina web representante:
Pegar a continuación los enlaces a blogs, videos, fotografías, etc… que se desee aparezcan adjuntos en la ficha de datos
P
ágina web del artista:
F
otografía:
B
iografía:
M
aterial sonoro o vídeo:
A
utorización:
AUTORIZO
a la Institución Cultural “El Brocense” (ICB), Organismo Autónomo dependiente de la Excma. Diputación Provincial de Cáceres, para que los datos relativos al Grupo al cual represento, puedan ser incluidos en el Catálogo de Artistas de la Institución Cultural “El Brocense”, de la Diputación Provincial de Cáceres “Escenarios”, y editados en la página Web de la I.C.B. a partir de enero de 2010.
Mencionados datos son los siguientes:
• Nombre
• Empresa
• Persona de contacto
• Dirección completa
• Teléfono
• Correo electrónico
• Página Web
• Fotografía
• Biografía
• Material sonoro o vídeo
• Datos artísticos y técnicos
Asimismo, y de conformidad con lo previsto en el artículo 5.1 de la ley 15/1999, he sido informado por la ICB de lo siguiente:
a) Que la Guía de Artistas de la ICB, en la cual figurarán, con relación al Grupo al cual represento, los datos anteriormente reseñados, tiene la finalidad de ofertar a todos los Ayuntamientos de la Provincia de Cáceres información sobre los Grupos Artísticos de la Comunidad Autónoma de Extremadura, para que puedan acogerse a la subvención financiada por la ICB, siendo sus destinatarios los Ayuntamientos menores de 20.000 habitantes, Entidades Locales Menores y Mancomunidades Integrales de la provincia de Cáceres.
b) Que la cumplimentación de dichos datos por mi parte es facultativa.
c) Que, con relación a los mismos, tengo la posibilidad de ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, que podré llevar a cabo mediante carta dirigida a esta Institución, Ronda de San Francisco s/n, 10002 Cáceres, o a través de la página Web de la misma.
He leído y doy mi autorización.
D
eclaración jurada:
DECLARO BAJO JURAMENTO
reunir todos y cada uno de los requisitos establecidos en la base tercera y en los términos que en ella se indica.
He leído y juro.
